Onnettomuustutkintakeskuksen mukaan juna aiheutti vaihteen auki olevalle kielelle liikkeen, jonka seurauksena ns. vaihteenlukko aukesi ja vaihde pääsi kääntymään.
Auki olevaan kieleen syntyvä värähtely tai kieleen kohdistuvat riittävän suuret iskut voivat avata aukiajon sallivan vaihteenlukon, todetaan onnettomuustutkintakeskuksen lausunnossa. Tämän seurauksena kiinni ollut kieli pääsi aukeamaan ja vaunun pyörät putosivat kielen ja tukikiskon väliin.
Auki olevan kielen värähtelyyn voivat puolestaan vaikuttaa useat tekijät. Yksi syy voi olla, että kääntöavustin on säädetty epäkeskeisesti ja ohjearvoista poikkeavasti.
Tavarajunassa oli sekä suomalaisia ja venäläisiä vaunuja. Vaunuissa on joitakin eroavaisuuksia, ja venäläinen kalusto on saattanut vaikuttaa osaltaan auki olevan kielen värähtelyyn.
Onnettomuustutkintakeskus: Ohjeita ei noudatettu
Tampereelta Raumalle matkalla olleen tavarajunan onnettomuudesta ei aiheutunut henkilövahinkoja. Turmasta aiheutuneet kokonaiskustannukset olivat 940 000 euroa.
Onnettomuuden taustalla oli useita tekijöitä, muistuttaa Onnettomuustutkintakeskus. Järjestelmät ja ohjeet ovat kuvattu hyvin, mutta ne eivät toteudu käytännössä. Havaittuja turvallisuuspoikkeamia oli jäänyt systemaattisesti ilmoittamatta.
Vaihteessa oli jo ainakin vuoden ajan ennen onnettomuutta ollut toistuvia aukiajoilmaisuja, mutta niihin ei ollut reagoitu.
Junan kulun aiheuttamista aukiajoilmaisuista oli totuttu olemaan ilmoittamatta eteenpäin niiden yleisyyden vuoksi ja toisaalta koska kunnossapitäjät eivät olleet kyenneet selvittämään aukiajoilmaisujen syitä.
Kunnossapidossa, koulutuksessa ja valvonnassa puutteita
Onnettomuustutkintakeskuksen selvitys kertoo edelleen myös, että turvalaitejärjestelmästä saatavia lokitietoja ei ollut tarkasteltu ja analysoitu. Vaihteiden kunnossapitoon liittyvän osaamisen hallinnassa oli puutteita, myöskään koulutusta vaihteiden kunnossapitoon ei viime aikoina ole ollut.
Tutkinnassa ilmeni myös, että ajantasaiset ohjeet eivät ole riittävän helposti käytännön työtä tekevien saatavilla. Työn laadun kentällä tapahtuva valvonta ei ole myöskään riittävää. Lisäksi vaihteiden kunnossapidon dokumentaatiossa havaittiin puutteita.
Onnettomuustutkintakeskus on antanut vastaisuuden varalle myös suosituksia. Keskuksen mukaan Liikenneviraston pitäisi muun muassa luoda järjestelmä turvalaitteiden vikalokien analysointiin.